Estudio Jurídico y de Mediación
Pedido de Mediación Privada
Mediador Dr. Carlos G. Renis
: Solicitamos dar comienzo al trámite de mediación privada, para lo cual enviamos datos pertinentes, los que suscribiremos personalmente cuando se celebre la mediación.
Fecha para la mediación
Fecha preferida
Hora preferida
Requirente
Requirente 1
Nombre y Apellido
DNI
Requirente 2
Nombre y Apellido
DNI
Abogado del Requirente
Nombre y Apellido
E-mail
Tomo y Folio
Domicilio Legal
Teléfono y Celular
Requeridos
Requerido 1
Nombre y Apellido
Domicilio
Localidad y Código Postal
BUENOS AIRES
C.A.B.A.
CATAMARCA
CHACO
CHUBUT
CORDOBA
CORRIENTES
ENTRE RIOS
FORMOSA
JUJUY
LA PAMPA
LA RIOJA
MENDOZA
MISIONES
NEUQUEN
RIO NEGRO
SALTA
SAN JUAN
SAN LUIS
SANTA CRUZ
SANTA FE
SANTIAGO DEL ESTERO
TIERRA DEL FUEGO
TUCUMAN
Provincia
Requerido 2
Nombre y Apellido
Domicilio
Localidad y Código Postal
BUENOS AIRES
C.A.B.A.
CATAMARCA
CHACO
CHUBUT
CORDOBA
CORRIENTES
ENTRE RIOS
FORMOSA
JUJUY
LA PAMPA
LA RIOJA
MENDOZA
MISIONES
NEUQUEN
RIO NEGRO
SALTA
SAN JUAN
SAN LUIS
SANTA CRUZ
SANTA FE
SANTIAGO DEL ESTERO
TIERRA DEL FUEGO
TUCUMAN
Provincia
Requerido 3
Nombre y Apellido
Domicilio
Localidad y Código Postal
BUENOS AIRES
C.A.B.A.
CATAMARCA
CHACO
CHUBUT
CORDOBA
CORRIENTES
ENTRE RIOS
FORMOSA
JUJUY
LA PAMPA
LA RIOJA
MENDOZA
MISIONES
NEUQUEN
RIO NEGRO
SALTA
SAN JUAN
SAN LUIS
SANTA CRUZ
SANTA FE
SANTIAGO DEL ESTERO
TIERRA DEL FUEGO
TUCUMAN
Provincia
Requerido 4
Nombre y Apellido
Domicilio
Localidad y Código Postal
BUENOS AIRES
C.A.B.A.
CATAMARCA
CHACO
CHUBUT
CORDOBA
CORRIENTES
ENTRE RIOS
FORMOSA
JUJUY
LA PAMPA
LA RIOJA
MENDOZA
MISIONES
NEUQUEN
RIO NEGRO
SALTA
SAN JUAN
SAN LUIS
SANTA CRUZ
SANTA FE
SANTIAGO DEL ESTERO
TIERRA DEL FUEGO
TUCUMAN
Provincia
Citada en Garantía
Nombre
Domicilio
Localidad y Código Postal
BUENOS AIRES
C.A.B.A.
CATAMARCA
CHACO
CHUBUT
CORDOBA
CORRIENTES
ENTRE RIOS
FORMOSA
JUJUY
LA PAMPA
LA RIOJA
MENDOZA
MISIONES
NEUQUEN
RIO NEGRO
SALTA
SAN JUAN
SAN LUIS
SANTA CRUZ
SANTA FE
SANTIAGO DEL ESTERO
TIERRA DEL FUEGO
TUCUMAN
Provincia
Objeto:
Objeto
En caso de Accidente de tránsito
Fecha del siniestro
Lugar del hecho
Daños Materiales
Lesiones
Daños Materiales y Lesiones
Se Reclaman
Número del siniestro
Dominio de vehículo del requerido
Número de Poliza
Monto del Reclamo
En Pesos
En Dólares
Indeterminado
Sin Monto
Monto del Reclamo
Observaciones
Importante:
Para dar comienzo al trámite de mediación privada, envie los datos a través del formulario a los efectos de confeccionar las notificaciones correspondientes de la manera adecuada.
Recuerde que debe consignar los datos exactos
, dado que las citaciones se realizarán con los mismos tal cual ud. los mencione en este formulario.
Dr. Carlos Guillermo Renis
Diagonal Pte. Roque Saenz Peña 720 - Piso 7 - Oficina E - C.A.B.A.
Teléfono: (011) 4328-7038 - Fax: (011) 4322-2928
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